メールフォーム使用上の注意点

  • 確認後、少々お時間をいただく場合がございます。お急ぎの方はお電話でご連絡ください。
  • 送信から一週間を経過しても連絡が無い場合はお手数ですがお電話で再度お問い合わせください。
  • 半角カタカナはご利用いただけません。全角カタカナでご入力ください。
  • ※印は必須項目ですので必ずご入力ください。
  • 必要事項を入力後、フォーム下部の【送信】ボタンを押してください。
  • 確認画面はございませんので、内容を確認してから送信ボタンを押してください。

    お名前 ※

    フリガナ

    電話番号

    メールアドレス ※

    お問い合わせ項目 ※

    受取店舗 処方箋予約の方は必須

    ご来局予定日時 処方箋予約の方は必須

    処方箋画像 処方箋予約の方は必須

    お問い合わせ内容

    
    TOP
    TOP